【ぐらんざ】プレゼント・アンケートフォーム



今月のプレゼント　※ご希望のプレゼントを１つお選びください。   ※
01　明治　MICHITAS 栄養サポートミルク 20g×10袋入　3名様
02　みちのく夢プラザ　岩手県のご当地ラーメンとホヤ缶詰 6点セット　5名様
03　ののじ　ピーラー2点セット「キャベツピーラースーパーライト」「糸そ～めん削り」　10名様
04　花王　ディープクリーンプレミアム 5名様
05　プレミアムキャットフード専門店・通販　tama「ボナペティ」全6種セット　5名様
06　牛島製茶　八女茶セット　5名様
今月号でおもしろかった（興味があった）記事や広告を教えてください。（5つまで選択可）   ※
１．ぐらんざ人（坂東彌十郎さん）
２．特集「こんなにあるよ 代替食品」　
３．今月のシネマ
４．マネー情報 オーエン×ぐらんざ
５．今月のおすすめアート（博物館・美術館）
６．おしゃれ野菜　
７．ぐらんざ診療所
８．岡ちゃんの気まぐれ散歩術
９．九州麵人生　　
１０．マンスリートピックス　
１１．プレゼント
１２．その他
⑫その他
特に良かったと思われた記事を教えてください。   ※
１．ぐらんざ人（坂東彌十郎さん）
２．特集「こんなにあるよ 代替食品」　
３．今月のシネマ
４．マネー情報 オーエン×ぐらんざ
５．今月のおすすめアート（博物館・美術館）
６．おしゃれ野菜　
７．ぐらんざ診療所
８．岡ちゃんの気まぐれ散歩術
９．九州麵人生　　
１０．マンスリートピックス　
１１．プレゼント
１２．その他
⑫その他
上記の特に良かったと思われた記事の具体的な感想をお聞かせください。
今月号の「ぐらんざ」をご覧になって、お気づきの点や改善が必要だと思われたページがございましたら教えてください。
ぐらんざはどのようにして手にしましたか？
①西日本新聞夕刊と同送分
②文化施設
③病院
④銀行
⑤その他
⑤　その他
Q1. 同居人数を教えてください
①１人　
②２人
③３人
④４人
⑤５人
⑥６人
⑦７人
⑧８人
⑨９人
⑩１０人
⑪１１人以上
Q2. 給湯器の種類を教えてください
①電気温水器
②ガス給湯器
③その他
③その他
Q3. 1カ月の電気代はおおよそどのくらいですか？
①3000円未満　
②3千円以上5千円未満　
③5千円以上1万円未満　
④1万円以上2万円未満
⑤2万円以上3万円未満　
⑥3万円以上4万円未満　
⑦4万円以上5万円未満　
⑧5万円以上
⑨電気は使わない
Q4. 1カ月のガス代はおおよそどのくらいですか？
①3000円未満　
②3千円以上5千円未満　
③5千円以上1万円未満　
④1万円以上2万円未満
⑤2万円以上3万円未満　
⑥3万円以上4万円未満　
⑦4万円以上5万円未満　
⑧5万円以上
⑨ガスは使わない
Q5. 1カ月の水道代はおおよそどのくらいですか？
①3000円未満　
②3千円以上5千円未満　
③5千円以上1万円未満　
④1万円以上2万円未満
⑤2万円以上3万円未満　
⑥3万円以上4万円未満　
⑦4万円以上5万円未満　
⑧5万円以上　　　　　　　　　　　　
Q6. 光熱費の節約で工夫をしていることはありますか？
お名前   ※
年齢   ※
性別   ※
女性
男性
無回答
配偶者の有無   ※
有
無
無回答
郵便番号(検索)   ※
住所（都道府県）   ※
住所   ※
職業   ※
あり（パート含む）
なし
電話番号   ※
メールアドレス  ※
同居家族の構成（一緒に暮らしている人すべて）   ※
①夫
②妻
③子供
④子供夫婦
⑤親
⑥孫
⑦ペット
⑧一人暮らし
⑨その他