は必須入力項目です。
 
お名前(全角)
  せい めい
性別  
入館予定者との続柄  
申請者住所

 検索ボタンから住所を入力できます
 

都道府県

 

市町村

 

詳細住所

 番地・物件名
    (例 2-6-10 サクラビル 101)
自宅電話番号    ハイフンあり
    (例 03-3941-5727)
自宅ファックス番号    ハイフンあり
    (例 03-3941-5727)
携帯電話番号    ハイフンあり
    (例 090-1234-5678)
昼間の連絡先    ハイフンあり
    (例 03-3941-5727)
メールアドレス    
メールアドレス確認  もう一度入力
勤務先会社名
業種
部署・役職
勤務先所在地
勤続年数
年収  万円

お名前(全角)
  せい めい
生年月日  
ご住所 ※申し込み者のご住所と同じ場合は入力いただかなくて結構です。
 

 
    (例 112-0014)
 

都道府県

 選択してください
 

市町村

 市・区・村名
    (例 文京区)
 

詳細住所

 番地・物件名
    (例 2-6-10 サクラビル 101
  ※申し込み者のご住所と同じ場合は入力いただかなくて結構です。
電話番号    ハイフンあり
    (例 03-3941-5727)
現在在籍している学校    学校名
     学年(学年を数字で)
受験予定校   あり なし(在学中) 決定済み
決定校    学校名
     学部/専攻
志望校 1.  学校名
     学部/専攻
  発表 日付を選択
  2.  学校名
     学部/専攻
  発表  日付を選択
  3.  学校名
     学部/専攻
  発表  日付を選択
入館希望日    年・月・日を選択
希望の部屋など  
    (ご希望のお部屋タイプなど)
希望支払方法  
当会館をお知りになったきっかけを教えてください   インターネット検索 女子学生会館紹介サイト パンフレット 学校・先生の紹介 (元)入館者の紹介 知人の紹介 その他
  その他
当会館をいつお知りになりましたか?   1年以上前 半年前 3か月前 受験時 進学先決定後
当会館のどのようなところに魅力を感じましたか?   通学アクセス 周辺環境 セキュリティ 管理人常駐 食事 お部屋の設備 供用施設・設備 建物 学校・先生の推薦 (元)入館者の推薦 知人の推薦 その他
  その他
     
 
※下記リンクより個人情報保護の方針を確認頂いたうえで、チェックボックスにチェックを入れ確認ボタンを押してください。
 

個人情報保護に関する方針 確認

 
当サイトで入力された情報は、Symantec Class 3 Secure Serverにより最新の256bitSSL(セキュア・ソケット・レイヤー)暗号化通信方式を採用し、安全性を確保しています。(Prius Pro)