・・エントリー申請フォーム・・

※は必須入力項目です。


■お申込者の情報

姓※

名※

姓ふりがな※

名ふりがな※

性別※

入館者との続柄※

郵便番号※

郵便番号を入力後検索ボタンを押してください。

都道府県※

市区町村※

詳細住所※

番地・建物名など(例 2-6-10 サクラビル 101)

電話番号※

ハイフンあり(例 03-3941-5727)

ファックス番号

ハイフンあり(例 03-3941-5727)

携帯電話番号

ハイフンあり(例 090-1234-5678)

昼間の連絡先※

ハイフンあり(例 03-3941-5727)

メールアドレス※

メールアドレス確認※
 

勤務先会社名※

業種※

部署・役職

勤務先所在地

勤続年数

年収
 万円


■入館予定者の情報

姓※

名※

姓ふりがな※

名ふりがな※

生年月日※

※以下の郵便番号、住所、電話番号欄は、ご申請される方の住所・電話番号と異なる場合のみご入力ください。

郵便番号

ハイフンあり(例 112-0014)

都道府県


市町村


詳細住所


電話番号


現在在籍している学校※
 学校名

学年 
 学年
数字で入力

受験予定校
あり なし(在学中) 決定済み

決定校
 学校名

学部/専攻
 

志望校1
 学校名

学部/専攻
 

合格発表月日
 

志望校2
 学校名

学部/専攻
 

合格発表月日
 

志望校3
 学校名

学部/専攻
 

合格発表月日
 

入館希望年月日※
 

ご希望の部屋
 

ご希望のお支払い方法
 


■アンケートへのご協力をお願いいたします。

当会館をどのようにしてお知りになりましたか(複数選択可)?※
ネット検索(パソコン) ネット検索(スマホ) 女子学生会館紹介サイト パンフレット 学校・先生の紹介 (元)入館者の紹介 知人の紹介 その他

その他を選択された方に伺います。当会館をお知りになったきっかけをお聞かせください。

当会館をいつごろお知りになりましたか?※
1年以上前 半年前 3か月前 受験時 進学先決定後

当館のどのようなところにご興味をもたれましたか(複数選択可)?
通学アクセス 周辺環境 セキュリティ 管理人常駐 食事 お部屋の設備 供用施設・設備 建物 学校・先生の推薦 (元)入館者の推薦 知人の推薦 その他

その他を選択された方に伺います。当会館にご興味を持たれた具体的な理由をお聞かせください。

※下記リンクより個人情報保護方針をご確認頂いた上で、チェックボックスにチェックを入れ確認ボタンを押してください。

確認






当サイトで入力された情報は、Symantec Class 3 Secure Serverにより最新の256bitSSL
(セキュア・ソケット・レイヤー)暗号化通信方式を採用し、安全性を確保しています。(Prius Pro)