遠隔初診受付フォーム



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前の病院での診断名(病名)   

現在服用中の薬の名前(正確に)   

*ピルの初回処方の場合は「初めての処方」とご記入ください

前の病院の最終受診日   

1年以上未受診の方は対面受診が必要です

ビデオチャット可能な時間帯   
4月2日火曜日   12時半〜13時(残:0)
4月4日木曜日   12時半〜13時(残:0)
4月5日金曜日   12時半〜13時(残:1)
4月9日火曜日   9時〜9時半(残:1)
4月9日火曜日   12時半〜13時(残:1)
4月11日木曜日   12時半〜13時(残:1)
4月12日金曜日   12時半〜13時(残:0)
4月16日火曜日   9時〜9時半(残:1)
4月16日火曜日   12時半〜13時(残:1)
4月18日木曜日   12時半〜13時(残:1)
4月19日金曜日   12時半〜13時(残:1)

同一のお時間に複数の予約が入っている場合お待ちいただくことがございます

遠隔処方が必要な理由   
発熱中で対面受診できない
忙しくてかかりつけに受診できない
かかりつけの予約が取れない
かかりつけが急に閉院した
かかりつけが急に休診している
転居のためかかりつけがなくなった
自費のピルを保険のピルに変更したい
その他

遠隔診療のみで完結はできません。かかりつけの確保をお願いします。

当日無断キャンセルの場合500円のキャンセル料がかかります   
了解しました