遠隔初診受付フォーム
メールアドレス
※
氏名(漢字)
※
氏名(カタカナ)
※
生年月日
※
0000
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
郵便番号(検索)
※
都道府県(検索)
※
全国
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
群馬県
栃木県
茨城県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
熊本県
佐賀県
長崎県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村(検索)
※
番地・マンション名・部屋番号
※
電話番号
※
保険者番号(保険証の下の方にある番号)
※
記号
※
番号
※
保険証資格取得年月日
※
0000
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
保険証有効期限
0000
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
2041
2042
2043
2044
2045
2046
2047
2048
2049
2050
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
期限がない方は未記入にしてください
保険証の「種別」
※
前の病院での診断名(病名)
※
子宮筋腫
子宮内膜症
過多月経
月経不順
PMS
更年期障害
その他
現在服用中の薬の名前(正確に)
※
*ピルの初回処方の場合は「初めての処方」とご記入ください
前の病院の最終受診日
※
0000
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1年以上未受診の方は対面受診が必要です
ビデオチャット可能な時間帯
※
4月2日火曜日 12時半〜13時(残:0)
4月4日木曜日 12時半〜13時(残:0)
4月5日金曜日 12時半〜13時(残:1)
4月9日火曜日 9時〜9時半(残:1)
4月9日火曜日 12時半〜13時(残:1)
4月11日木曜日 12時半〜13時(残:1)
4月12日金曜日 12時半〜13時(残:0)
4月16日火曜日 9時〜9時半(残:1)
4月16日火曜日 12時半〜13時(残:1)
4月18日木曜日 12時半〜13時(残:1)
4月19日金曜日 12時半〜13時(残:1)
同一のお時間に複数の予約が入っている場合お待ちいただくことがございます
遠隔処方が必要な理由
※
発熱中で対面受診できない
忙しくてかかりつけに受診できない
かかりつけの予約が取れない
かかりつけが急に閉院した
かかりつけが急に休診している
転居のためかかりつけがなくなった
自費のピルを保険のピルに変更したい
その他
遠隔診療のみで完結はできません。かかりつけの確保をお願いします。
当日無断キャンセルの場合500円のキャンセル料がかかります
※
了解しました