利用者登録&仮予約
※WEBでの登録は仮予約・本予約ともに年中無休で行うことができますが、平日時間外、土日祝祭日、ゴールデンウイークや年末年始などの連休期間は事務窓口でのエントリーならびに対応を休止しております。この期間中に産後ケア入院のご利用を希望される方は、病院代表電話：03-3951-1111までご連絡の上、産後ケア入院本予約希望である旨をお伝えください。なお、本予約以外の内容については、連休明け平日9：00-16：00にお問い合わせください。
※印は必須項目です。
※各サービス・コースのご利用を複数回ご希望の方へ
当面の間、本予約の登録は、どのコースであっても、直近の利用希望日のもの一件に限り登録が
可能です。その後の新たな登録は、サービスの利用を終えてからのご登録をお願いいたします。
ご迷惑をおかけいたしますが、よろしくお願いいたします。
生年月日※
電話番号※
※昼間連絡取れる番号。ハイフンは不要です。
希望コース※
※ご利用は産後(生後)2か月未満の母子となります。
※入床状況などにより病室はご希望に添えないことがあります。
希望利用日数※
※自治体によって利用できる日数（回数）が異なりますのでご注意ください。
※1日はデイケアに限ります。
自治体公費補助※
利用申請登録番号
※ご利用は産後(生後)2か月未満の母子となります（中野区母子訪問のみ産後1か月未満）。
※入床状況などにより病室はご希望に添えないことがあります。
※数字とハイフンは半角。アルファベットは大文字。
【入力例】
【新宿区】：〔保健センター名〕-数字7桁 例：四谷-1234567
【中野区】：数字1桁 漢字1文字 数字3桁 例：3中123
【杉並区】：数字2桁-数字4桁 例：12-3456
【豊島区】：KまたはN 数字5桁 例：K12345
【練馬区】：数字5桁 例：12345
【板橋区】：R 数字1桁-数字3桁 例：R6-123
【文京区】：数字２桁 漢字１文字-数字４桁追加 例：07文-0123
分娩予定日または出産日※
利用希望日
利用理由
※母児に合併症や治療を要する事項があるとき、診療情報提供書の提出（費用はご利用者様負担）をお願いすることがあります。
ご出産され、ご利用開始希望日が決まりましたら、本予約（利用予約）の登録をお願いいたします。空床状況や母子の状態を確認し、ご利用開始希望日の2日前に電話で確定連絡をいたします。なお、登録の時間によっては、内容確認が翌診療日になってしまいますので、余裕をもって登録いただきますようお願いいたします。
以下は出産後本予約の際に登録する項目です。
出産前は入力されなくて結構です。
※各サービス・コースのご利用を複数回ご希望の方へ
当面の間、本予約の登録は、どのコースであっても、直近の利用希望日のもの一件に限り登録が
可能です。その後の新たな登録は、サービスの利用を終えてからのご登録をお願いいたします。
ご迷惑をおかけいたしますが、よろしくお願いいたします。
このサイトの安全性について
登録フォームはSSLによる暗号化通信、24時間監視による運用を行なっています。
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